衣理クリニック表参道 症例モニター会員募集のお知らせ

 

 

衣理クリニック表参道Dr.衣理によるハイレベルな医療を体験しませんか?

 

当院のホームページや広告等への掲載を目的とした美容モニターを募集いたします。

 

モニター募集要項

当院では、HP、雑誌掲載などの広報用に、また新しい治療(施術、化粧品を含む)のテストや、学会発表に症例写真を使用する(目隠しはお悩みにより可能になることがございます。)目的で、モニターを募集しております。
所定の応募フォームより必要事項をご記入・送信の上、顔、及び気になる部位の写真を添付またはご郵送にてお送り下さい。追って、該当のモニターに適当と思われる方をこちらで選考し、お電話もしくはメールにてご連絡を差し上げます。最終的には医師との面談を経て決定となります。

※当院は全て院長による施術となります。
※応募の際、写真添付が無い場合は無効となりますので、ご注意下さい。

 

応募条件

 

主に募集したい施術

詳しい施術の内容は「お悩み別に探す」より、各メニュー説明をご覧ください。

 

審査について

ご応募頂いてから厳正な書類選考の上、選考結果をお電話もしくはメールにてご連絡致します。 モニターになって頂く方には、再度モニターとしての意思確認をさせて頂き、同意書にご記入・ご捺印頂きます。

※モニター審査は、秘密厳守で行います。

※当院審査基準により、ご希望に添えない場合がございますので予めご了承下さい。

 

応募方法

下記、応募フォームよりご記入の上、顔、及び気になる部位が分かりやすい写真(正面・側面)を添付またはご郵送にてお送り下さい。

写真ご郵送の場合の送付先:〒107-0061 東京都港区北青山3-5-30 入来ビル5F 衣理クリニック表参道 モニター募集係

氏名
フリガナ
生年月日 年  月 
性別 女性  男性
婚歴 あり  なし
郵便番号  

ハイフンなし数字7桁

住所
自宅電話番号
携帯電話番号
メールアドレス(PC)
メールアドレス(携帯)
ご職業 会社員  主婦  自営業  学生  その他
身長・体重 cm  kg
サイズ バスト cm  ウエスト cm  ヒップ cm
悩み、希望施術
病歴 なし  あり(内容:
現在服用中の薬 なし  あり(内容:
お薬のアレルギー なし  あり(内容:
至急連絡を取りたい場合 連絡しても良い  病院名を出さなければ良い
ブログ なし  あり(URL:
Twitterアカウント なし  あり(アカウント:
mixiアカウント なし  あり(アカウント:
Facebookアカウント なし  あり(name:
顔写真

2ファイル合計5MB

気になる部位の写真

2ファイル合計5MB

プライバシーポリシーについて

取得した個人情報は衣理クリニック表参道のモニター以外に使用する事はございません。選考審査後は、情報漏洩が無いように、当院が責任を持って写真と資料を処分いたしますのでご安心下さい。なお、返却は出来ませんので、予めご了承下さい。

 

ご質問・ご不明な点については、お電話かメールにて、お気軽にお問い合わせ下さい。
お問い合わせはこちらから

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